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临床交流
疼痛类病-主证-主方诊疗模式探析(以头风病诊疗模式为例)

一、头风病名析要
头风病在古代文献中常与头痛并称,即《证治准绳·头痛》所谓:“医书多分头痛、头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。”现代医学原发性头痛之偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛、三叉神经性头痛,及某些继发性头痛,皆可参照头风病辨证论治。头风病是一种以慢性阵发性头痛为主要临床表现的疾病,具有隐匿起病,病程较长,逐渐加重,或反复发作等特点。
 
二、头风病的诊断要点
1.头痛部位:头风有正头风、偏头风、夹脑风、首风之分。深而远者为头风,痛在头之正中者,为“正头风”;痛在头之一侧者,名“偏头风”;两太阳穴连脑痛者,名“夹脑风”;头风而见头面多汗,恶寒者,名“首风”。
2.头痛性质:可为剧痛、跳痛、掣痛、隐痛、灼痛、胀痛、刺痛、重痛、昏痛等,甚者伴恶心呕吐。头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天,也有持续数周者。
3.发作形式:有突然发病者,也有缓慢起病者,易于反复发作,逐渐加重,病程较长。
4.病史:本病多为内伤头痛,常有饮食劳倦、房事不节、内伤情志、病后体虚病史。亦可有起居不慎,感受外邪病史。
5.脉、舌象:脉象弦或沉弦,舌质黯或紫黯,舌苔薄白或薄白腻。
 
三、头风类病-主证-主方诊疗模式
用“类病-主证-主方诊疗模式”诊疗头风病,具有“类病同证同治”的特点,即同类疾病,在其病机相同或相近,而主证基本一致的前提下,即以主方为基础,并随症加减组成类方治疗。“类病-主证-主方诊疗模式”符合疼痛类疾病病机、病位、证候相同或相近的特点,从而“类病同证同治”。不同疾病在发展转归过程中可出现相同的病机而表现为相同证候,据此亦可采用相同治法及方药。此诊疗模式强调病和证的同质性,发挥辨病和辨证两方面的优势,使辨病治疗和辨证论治具有更高的融合度,也有利于深化对疾病本质的认识和提高临床疗效,并且较好地避免了单纯辨证分型强调疾病的个性,而忽略其共性的不足。这一疼痛诊疗模式,在探索其证治规律的基础上,为中西医结合治疗疼痛提供了新的思路。
 
四、治法提要
风伏经络,瘀血阻滞,脉络绌急,“不通则痛”是其病机特点。正气亏虚,脉络失养,虽属“不荣则痛”,但也具有血脉虚涩,“不通则痛”的病机共性。若病程日久,疼痛不已者,寒凝、湿滞、火郁、痰阻、虚而不运等皆易致瘀,即所谓“久痛入络”。头部外伤之后,脑络气血不畅,亦可发为头风。故其治疗当以祛风解痉,化瘀通络,缓急止痛为法,实证以“通”为主,虚证则以“荣”为要。由于“风为百病之长”“高巅之上,惟风可到”,并结合“风伏经络”的病机特点,故治疗“头风”仍须重视风药的运用。
 
五、通天笑痛主方临床运用
以经验方“通天笑痛方”为主方,是为“类病同证同治”而设。由于头位居人体之巅,古代医家常以天喻头,称“头为天象”,故本方用“通天”之名,实寓通行头面气血之意。通天笑痛方证虽属风伏经络,瘀血阻滞为患,但随着病程的延长,往往寒、湿、痰、火、虚相兼,病机复杂,症见多端,或本虚与标实主次转化,故临证应观病程,察体质,辨气血,别寒热,审病位,明病性,并依据伏邪从化关系或情志因素等情况,视其脉证,综合分析,从而施以寒温热清、虚补实消、通经活络等法则,灵活组方遣药。
组成:清半夏12克,白术20克,天麻12,羌活9克,全蝎6克,川芎18克,白芍30克,大枣8枚,炙甘草10克。
用法:将全蝎焙干研粉,用药液冲服。水煎2次,共取药液400ml,分3次服。热酒5~10mL为引。每天1剂,7~10天为一疗程。
治法:祛风解痉,化瘀通络,缓急止痛。
主治:风伏经络,瘀血阻滞证:头痛或面痛反复发作,亦可痛在头角,或左或右,顽固难愈,发则疼痛难忍,多为重痛、胀痛、掣痛、跳痛、灼痛、刺痛等,甚者伴恶心呕吐,舌质黯或紫黯,舌苔薄白或薄白腻,脉象弦。多见于西医学偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛等病。本病的病因病机复杂,症见多端,但不外外感和内伤两大类,风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素,外因多以“风”为主,内因多以“瘀”为患。风伏经络,瘀血阻滞,脉络绌急,“不通则痛”是其病机特点。正气亏虚,脉络失养,虽属“不荣则痛”,但也具有血脉虚涩,“不通则痛”的病机共性。若病程日久,疼痛不已者,寒凝、湿滞、火郁、痰阻、虚而不运等皆易致瘀,即所谓“久病入络”,“久痛入络”。头部外伤之后,脑络气血不畅,亦可发为头风。
配伍要点:通天笑痛方为半夏白术天麻汤合芍药甘草汤加羌活、川芎、大枣而成。“久痛入络”,寻常草木金石之药殊难搜逐,故借虫蚁类全蝎之走窜,化瘀通络,以从速蠲痛。方中半夏白术天麻汤为化痰熄风,健脾祛湿,主治风痰阻滞头痛之要方。川芎辛温香窜,善上行头目,能散风邪,行血气,通血脉,为治头痛之要药,故有“头痛不离川芎”之说,不拘外感内伤皆可重用;白芍酸收而苦泄,能行营气;炙甘草温散而甘缓,能和逆气”(《医方集解》),二味相伍,缓急止痛,功专力宏,白芍之酸敛和营,尚能防温燥诸药升散太过之弊;虫蚁搜剔之品必耗正气,故大枣与炙甘草合用,以健脾益气;羌活能升能散,既能载药上行以引经,兼具防补药壅滞,有邪能祛,无邪防患之用。全方刚柔相济,气血同治,补散合施,共奏祛风解痉,化瘀通络,缓急止痛之功。本病常虚实相兼,本虚而标实,治当权衡轻重缓急,分期论治。由于发作期证候多标实,故本方为治疗头痛标实证(无明显热象)之通用方,其重在祛风通络,既可借风药之辛以畅达气机,又可加强活血通络之效。本方临证屡用屡验,多能收“一剂知,二剂已”之奇效。用芍、甘缓急止痛,其比例以3:1为宜。缓解期证候多本虚,则应以健脾益气、养血活血等扶正之法为主。
 
六、通天笑痛类方的临床运用
通天笑痛方证虽属风伏经络,瘀血阻滞为患,但随着病程的延长,往往寒、湿、痰、火、虚相兼,病机复杂,症见多端,或本虚与标实主次转化,故临证应观病程,察体质,辨气血,别寒热,审病位,明病性,并依据伏邪从化关系或情志因素等情况,视其脉证,综合分析,从而施以寒温热清、虚补实消、通经活络等法则,灵活组方遣药。
 
1.桂附通天笑痛方
组成:通天笑痛方加熟附片(先煎)12g,桂枝15g,生姜12g组成,实为与桂枝加附子汤之合方。
治法:祛风通络,温经散寒。
主治:素体阳虚,复感风寒,或伏邪从阴化寒,证兼头痛畏寒,遇寒痛增,自汗,或恶寒较重为特征,舌质黯淡,舌苔薄白润,舌下脉络色青或紫黯,脉沉弦细。
制方特点:方用桂枝之辛温,以祛在表之风寒;熟附片大辛大热,以温经扶阳,其与桂枝、牵正散、川芎同用,既可温阳化瘀,又可增强通络止痛之效;炙甘草与生姜、大枣同用则辛甘化阳,与白芍合用则酸甘化阴,缓急止痛。
 
2.益坤通天笑痛方
组成:通天笑痛方加柴胡12g,当归15g,生牡蛎30g组成。
治法:祛风通络,养血疏肝。
主治:每值经期或经行前后,头痛复发或加重,即“经行头痛”。多痛在巅顶或头角,伴头晕目眩,口苦咽干,烦躁易怒,腰膝酸软,月经量少,色鲜红或黯红,舌质黯或黯红,苔薄白或薄黄,脉弦细数。
制方特点:宗“女子以肝为先天”之说,经行头痛当从肝论治。由于肝血以供养经血,经行时气血下注冲任而为月经,以致肝之体阴偏衰,而肝之用阳必有所偏盛,而致经行头痛。故在通天笑痛方祛风解痉,化瘀通络,缓急止痛的基础上,加当归以养肝血,加柴胡合白芍以疏肝郁,加生牡蛎以平肝阳,且生牡蛎咸寒育阴,具重镇之能,以柴胡引之,善治肝阳偏盛之经行头痛。
 
3.四逆通天笑痛方   
组成:成通天笑痛方与四逆散合方加味,即加柴胡12g,枳壳12g,佛手12g组成。
治法:祛风通络,疏肝和胃。
主治:头痛每因暴怒、久郁不解而复发或加重,证兼头胀痛,入夜痛甚,胁肋胀满或胀痛,脘胀纳差,嗳气,手足欠温等,舌质黯,舌苔薄白,脉弦。
制方特点:四逆散疏肝解郁,与原方相合则加强行气活血止痛之效。其中柴胡与白芍相配,一升一敛,善解郁柔肝而不伤阴,又可升发清阳;枳壳行气和胃,舒畅气机。佛手偏于理肝胃之气,疏肝解郁而止痛,即《本草便读》所云:“佛手,功专理气快膈,惟肝脾气滞者宜之。”
 
4.二陈通天笑痛方  
组成:通天笑痛方与二陈汤合方,即加陈皮12g,清半夏12g,茯苓15g,生姜9g组成。
治法:祛风通络,燥湿化痰。
主治:痰湿体质,脾胃不和,证兼形体肥胖,胸膈痞闷,恶心欲吐,头沉眩晕,心悸嘈杂,或咳嗽痰多等,舌质黯淡,舌苔白腻,脉弦。
制方特点:方中半夏、陈皮辛温而燥,功擅理气醒脾,燥湿化痰,痰湿化则气血畅,以
利增强化瘀止痛之效;痰由湿生,故佐茯苓以甘淡渗湿,运脾和中,使湿从小便而出;加生姜同煎,一则取其制半夏之毒,一则取其和胃降逆止呕,助半夏、陈皮和中消痰。
 
5.白虎通天笑痛方
组成:通天笑痛方与白虎汤合方,即加生石膏30g,知母12g,生山药20g组成。
治法:祛风通络,清热泻火。
主治:素体阳盛,伏邪从阳化热,头痛以胀痛、灼痛为主,兼见口渴心烦,小便黄,舌质黯边尖红,舌苔薄黄,舌下脉络黯红,脉沉弦有力。
制方特点:方中生石膏辛甘大寒,气味俱薄,体重沉降,重在“清解”;知母味苦甘而气寒,质地滋润,重在“清润”。二药合用,清热泻火,兼能养阴润燥。生石膏配白附子,一性寒,能清泄阳明之热,一性温,能通行阳气,引邪外出,二药均长于止头痛,且一寒一热相配,既无损阳伤中之弊,又无助热伤阴之害,用于寒邪化热之头痛颇为合拍。炙甘草、生山药顾护胃气,调和药性,防止寒凉伤中。张锡纯主张“以生山药代粳米,则其方愈稳妥,见效亦愈速,盖粳米不过调胃气,而山药能固摄下焦元气,使元气素虚者不至因服石膏、知母而作滑泻。”此说不仅是经验之谈,与理亦通。 
 
6.龟地通天笑痛方
组成:由通天笑痛方加龟版15g,熟地18g,枸杞子20g,菊花12g组成。
治法:祛风通络,滋肾填精。                 
主治:年老体弱或先天不足者,往往头痛缠绵难愈,伴脑转耳鸣,记忆减退,遇劳则甚,或视物昏花,腰膝痠软,舌质黯淡或黯红,苔薄白,脉沉弦细,两尺弱。
制方特点:肾主骨生髓,脑为髓海。肾精亏虚,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒,目无所见,懈怠安卧。”(《灵枢·海论》)而肾虚不能养肝,则肝阳易动,虚风上扰,皆易发为头痛。方中之龟板为血肉有情之品,善填精益髓;熟地气味俱厚,甘而不苦,微温不寒,专于养血滋阴,填精益髓,其与龟板相配,滋肾填精之力倍增。枸杞子纯甘多液,色赤入血分,善补肾益精,养肝明目;菊花质体轻轻主升,长于平肝明目,其与枸杞子合用,滋肾填精,养肝明目之力益彰。上四味与通天笑痛方合用,祛风通络而不伤正,滋肾填精而不恋邪,相得益彰。
 
7.羚附通天笑痛方
组成:通天笑痛方加羚羊角粉3g(冲服),熟附片9g(先煎)组成。
治法:祛风通络,温肾潜阳。
主治:年老体弱,头痛,眩晕,口干口苦,面红汗出,心烦不寐,畏寒肢冷,腰膝痠软,神疲乏力,小便清长频数,舌质黯淡或黯红,苔薄白或薄黄,脉沉弦细无力。
制方特点:临床每遇老年人患头痛,既有眩晕,面红汗出等肝阳上亢之象,又有畏寒肢冷,神疲乏力等肾阳虚表现者,往往用药两难,颇感棘手。经遍查方书,从《普济本事方》之羚羊角散之配伍中顿有所悟,该方将羚羊角与附子相配,用治“一切头旋,本因体虚风邪乘于阳经,上注于头面,遂入于脑,亦因痰水在于胸膈之上,犯大寒使阳气不行,痰水结聚,上冲于头目,令头旋。”细思之,此“头旋”与上述之“头痛”的主要病机皆为虚阳上浮,遂将此两味药验诸临床,竟屡获良效。方中附子与羚羊角寒温并用,取附子温肾助阳之功,而无燥热伤阴之弊;羚羊角有平肝潜阳之效,且无寒凉伤阳之害。两药相配,阴阳互济,温肾潜阳,功专力宏。
 
(作者为中华中医药学会疼痛学分会名誉主任委员,安阳职业技术学院二级教授、全国名老中医,博士研究生导师。)
 
疼痛诊疗医讯】朝阳国医之家聘请刘长信团队开展背肌筋膜炎等疼痛疾患诊治:http://www.chinapa.org.cn/News/Info.asp?infoid=1084
就诊地点】北京朝阳国医之家中医十二诊室(北京朝阳酒仙桥路26号院1号楼B1层)
 
诊室特色:开展长信一罐通(中药竹罐疗法)、针刀微创、推拿、针灸、中医气针疗法、内服中药方剂等,综合治疗常见颈肩腰腿痛等疼痛疾患。
近一年来,来自全国各地的背肌筋膜炎、不愿手术或者术后的椎管狭窄患者日益增多,欢迎长期饱受顽固性背部疼痛(大多数是背肌筋膜炎)患者,腰椎术后出现严重不适的患者,膝关节疼痛患者就诊或咨询。
 
出诊专家:刘长信、刘红、孙传彪、刘文立、蔡巍、孙瑶等。
咨询电话:010-64326618,出诊时间请以“北京朝阳国医之家中医医院V”公众号发布的信息为准。
发表时间: 2023年11月8日 文章来源: 疼痛学术交流公众号
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