沈绍功，沈氏女科第十九代传人。主任医师，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

 

以下是沈绍功教授的临床治疗经验与学术思想分享：

 

 

对冠心病的治疗，沈绍功认为：随着人们生活水准的提高，饮食结构的改变，以及竞争的日益激烈，空气环境的日渐污染，使冠心病的中医证候谱发生重大变化。传统的气虚血瘀或气滞血瘀证类已较少见，而痰浊闭塞证类却大量增加。因此，应当大力提倡冠心病从痰论治，以疗效确切，安全稳定为目标，其立法应当从“补气活血”转到“补气祛痰”，从“理气活血”转到“痰瘀同治”上来，从传统方剂入手，首创了温胆汤合三参饮化裁组方。由于切中临床证类，在冠心病的治疗中收到明显的效果。

 

 

冠心病从痰论治首先要分辨虚实，再据证立法。虚痰补气祛痰或益肾祛痰；实痰理气祛痰或化瘀祛痰。这也是提高疗效不可疏忽的环节。

 

痰为实邪，痰中有虚，治痰宜分虚实早有古训。较早提出者系明代的刘纯，他在《玉机微义》中提到：“治痰不能不辨虚实，血气亏乏而兼痰者，必须补泻兼行”。薛立斋在《明医杂著注》中更明确：“凡痰证欲食之思，此中气虚弱，宜用补中益气为主”，“肾气亏损，津液不降，则浊泛为痰者，宜六味地黄丸为主”。

 

冠心病辨痰之虚实，大都是指广义之痰，辨证的关键看舌苔，苔薄为虚，苔腻为实。虚者伴心悸气短，神疲腰酸；实者伴憋闷纳呆，尿黄便干。

 

虚者以气虚为主，或见肾亏。属气虚生痰者，症见胸憋气短，胸痛隐隐，心悸乏力，眩晕肢软，纳谷不馨，舌质淡暗苔薄腻，脉沉细。治宜补气祛痰，以香砂六君为主方合温胆汤，主药有参类、生芪、白术、仙鹤草，再佐竹茹、枳壳、云苓、陈皮。若心气亏虚、血糖不高者可用党参，血糖高者用太子参、仙鹤草、扁豆衣；心阴不足者加银柴胡、知母、黄精；心阳不振者加鹿角霜、仙灵脾、桂枝；心悸者加川芎、党参、丹参、苦参、羌活；失眠者加酸枣仁、夜交藤、生龙骨；舌紫者加赤芍、红花、鸡血藤；脉细者加生杜仲、枸杞、黄精、制首乌。

 

属肾亏生痰者，多见于中老年冠心病患者，症见胸闷隐痛，腰膝酸软，心悸神疲，眩晕形寒，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。治宜益肾祛痰，以杞菊地黄汤为主方合温胆汤，主药有枸杞、生地、生杜仲、桑寄生、泽泻，再佐竹茹、枳壳、云苓、陈皮、桑白皮、野菊花。稳定期予西洋参、三七、生黄芪、茯苓、水蛭、瓜蒌、石菖蒲、郁金、浙贝母、黄连、肉桂、川芎、草决明、葛根为丸以巩固疗效。

 

实者以瘀血为主，或有气滞。属气滞生痰者，宜理气祛痰，以保和丸为主方合四逆散，主药有莱菔子、云苓、陈皮、连翘、全瓜蒌、薤白，再佐柴胡、枳壳、川楝子、玄胡、香附；属痰瘀互结者，症见胸闷胸痛，口黏有痰，纳呆脘胀。兼症：头重身困，恶心呕吐，心悸心慌，痰多体胖，舌质紫暗或见紫斑或舌下脉络紫胀，苔腻，脉滑或数。治宜祛痰化瘀，以导痰汤为主方合血府逐瘀汤，主药有胆星、天竺黄、全瓜蒌、薤白、莱菔子，再佐丹参、地龙、桃仁、丹皮、苏木。 

 

 

沈绍功认为“痰瘀互结、毒损心络”是冠心病、高血压病的主要病因病机及主要病理产物。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成。络病是指邪入十五别络、孙络、浮络而发生的病变，是以络脉阻滞为特征的一类疾病，正所谓叶天士“久病入络”、王清任“久病入络为瘀”之论，而冠心病多起病隐匿，病程较长，二者发病特点相似。

 

冠心病在临床上常表现为胸闷胸痛、头痛头重、舌暗苔腻等上盛之证，同时多伴有气短乏力、腰膝酸软等下虚之证，正如《灵枢·刺节真邪》中所述“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经”，结合络病“络脉痹阻”的病理机制认为，此处的络脉“盛”实指邪气之盛，由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且络体细小，分布广泛，分支众多，功能独特，所以一旦邪客络脉则容易影响络中气血的运行及津液的输布，致使络失通畅或渗灌失常，导致痰浊瘀血滞络，继而形成络病。其病理演变是由于病久不愈，正气亏虚，或情志郁怒，或外邪入侵，邪气由气及血，终致津停血滞，蕴而化浊生毒，痰瘀、浊毒痹阻络脉而发为络病，病变主要在心络。其络“盛”，究其本质，属“痰”属“瘀”，日久蕴“毒”，故“痰瘀互结，毒损心络”是心血管疾病发生和发展的重要病机。换言之，久病所产生的高血脂、高血糖等在体内停留沉积，在中医学范畴之内均属“痰、瘀、毒”之属，日久蕴积痹阻于络脉，导致机体阴阳失衡，最终发生本病。

 

辨证要抓住“痰浊闭塞”的6个主证：胸闷满痛、口粘纳呆、头重肢困、形胖痰多、苔腻脉滑。常有“三高”（高血脂、高血糖、高血压），其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，他证不必悉具。

 

主方为温胆汤合三参饮化裁。主药有7味：竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，党参10g，丹参30g，苦参10g。为提高疗效有三助：

 

其一，分辨寒热，痰形立法。热痰苔黄痰粘，选加黄连10g，天竺黄10g，浙贝10g；寒痰苔白痰稀，选加桂枝10g，半夏10g，生姜3g。狭义痰重在消导,选加莱菔子10g，葶苈子10g，生山楂15g，海藻10g；广义痰重在透豁，选加石菖蒲10g，郁金10g，桔梗5g，蝉衣5g。

 

其二，根据痰性，伍用4法。气虚必生痰浊，伍选补气药:仙鹤草10g，扁豆衣5g，生芪15g；气滞必凝痰浊，伍选理气药:柴胡10g，玄胡10g，佛手10g；寒凝必结痰浊，伍选温通药：桂枝10g，川椒1g，鹿角霜10g；痰瘀必见互阻，伍选化瘀药：三七3g，苏木10g，泽兰10g。

 

其三，给痰出路，分利两便。利尿选加石苇10g，车前草30g，白花蛇舌草30g；润肠选加草决明30g，白菊花10g和当归10g。

 

以上诸法均要遵仲景古训，加入全瓜蒌30g，薤白10g，再用酒类20ml浸泡1小时以上。

 

 

冠心病的论治，还有 1 个有效的辅助，即“通腑渗毒”法，也就是分利两便法。通腑是排毒驱邪的主要途径，特别在心病中，无论虚实均属首要，特别在抢救心梗中是提高成功率，减少复发率的关键。通腑不能峻下，以润肠为要，其选药有草决明10g，全瓜蒌30g，莱菔子10g，桃仁10g，生栀子10g5 味；虚者可选肉苁蓉10g，何首乌10g，白菊花10g 和全当归10g。渗毒即利尿法，以排邪毒，常投淡渗利湿的云苓10g，生苡仁10g，泽泻10g，泽兰10g，车前草30g，白花蛇舌草30g，桑白皮10g，王不留行10g8 味。

 

 

五十年的临床磨练，积累了丰富的临证经验，在学术上的不断突破和升华，既传承了中医的基本理论，又充分吸取沈氏女科的宝贵经验并进行不断创新，把沈氏女科由单纯的治疗不孕不育和妇科疾病，扩展到除手术手法治疗的中医全科医学，并总结创新了24条学术观点:

 

1．“一切为了临床，疗效是硬道理”。“对中医药相信不够，要迷信；热爱不够，要酷爱”。“原生态就是辨证论治，辨证要准，论治应活”。

2．中医诊病讲究望闻问切四诊，其中舌诊最为客观，一目了然，可以“一锤定音”，但要简化才能实用。三指切脉是中医学的标志，不可丢。脉诊宜粗不宜细，要分清8 种主脉和 18 种兼脉。舌脉是中医的金标准，要放在首位。

3．问诊主要是两口，上口问食欲，下口问两便。

4．中医把疾病分成两大类，即外感时病和内伤杂病。外感病分清风寒、风热，内伤病抓住虚证、实证。

5．舌脉、寒热、咳痰、汗痛 4 个指标可以辨别风寒、风热。

6．外感病活治有 4：辛温解表和辛凉解表；注意透表；重视分利；强调扶正。

7．实证应当采用淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫 8 大纲目，尤以淫、痰、瘀、滞 4 纲为主。

8．内伤实证活治当痰瘀同治，温胆汤为主方。注意“有痰必致瘀”，“有瘀必夹痰”。

9．内伤虚证应当采用切合临证的“单元组合辨证分类法”。阴阳气血 4 个基本虚证和五脏定位证共 9 个单元加以临证组合，便于舍繁从简，比较精当，又切合临证而辨清虚证。

10．内伤虚证活治：健脾不如补肾，补肾不如调肾，“杞菊地黄汤”，“知柏地黄汤”，“二仙汤”随证活用。

11．注意间治取效，处理虚实夹杂：先祛邪，后补虚，祛邪时不伤正，补虚时不恋邪。

12．注意补而不滞，防止虚不受补，重视反佐，注意引经，升清降浊。

13．调经分期论治，经前调气，经期调血，平时调肾。

14．带下病辨虚实，按色论治，重用三子（蛇床子、地肤子、葶苈子）。

15．不孕 4 法调治：调肾、和营、开郁、祛痰。

16．不育不可一味壮阳耗精，建十二味种子方。

17．保胎脾肾两本同治，创十二味保胎方。

18．乳腺增生、附件囊肿、子宫肌瘤，均应调肾，注意引经。

19．冠心病提倡从痰论治。

20．脑中风治重豁痰醒神，巧配化瘀通腑。

21．糖尿病补气为主，养阴为辅，重用参芪。

22．肺系病有咳喘痰炎热 5 个主症，首要祛痰。

23．关节炎分虚实，虚者补肝肾，用独活寄生汤；实者祛风湿，创茵陈四逆散。

24．癌症难治并非不治，应当先开胃口，后调阴阳。